新华人寿保险股份有限公司与鲍振利人身保险合同纠纷二审民事判决书
您的位置:首页 >> 浏览文章

新华人寿保险股份有限公司与鲍振利人身保险合同纠纷二审民事判决书

发布时间:2020/5/14  浏览数: 355 次  浏览字体:[ ]
  

新华人寿保险股份有限公司与鲍振利人身保险合同纠纷二审民事判决书
(2018)京02民终125号

       【裁判规则】
       《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条第二款规定:保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。对于此条中“代为填写”的理解,应当建立在保险人或者保险人的代理人对投保人实际进行询问的基础上,否则,不能认定投保人未履行如实告知义务。

       【裁判案例】
      
 当事人信息
       上诉人(原审被告):新华人寿保险股份有限公司,住所地北京市延庆区湖南东路1号。
       法定代表人:万峰,董事长。
       委托诉讼代理人:张明,女,新华人寿保险股份有限公司河北分公司职员。
       委托诉讼代理人:姚东远,男,新华人寿保险股份有限公司河北分公司廊坊中支职员。
       被上诉人(原审原告):鲍振利,男,1959年8月4日出生,住北京市大兴区。
       委托诉讼代理人:李宁(鲍振利之儿媳),住北京市大兴区。
      

       审理经过
       上诉人新华人寿保险股份有限公司(以下简称新华人寿公司)因与被上诉人鲍振利人身保险合同纠纷一案,不服北京市大兴区人民法院(2017)京0115民初12878号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年1月9日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
    新华人寿公司上诉请求:撤销一审判决,改判驳回鲍振利的全部一审诉讼请求,一、二审诉讼费由鲍振利承担。事实和理由:一、一审判决“本院认为”第二部分的认定不正确。1.鲍振利未如实告知的事项足以影响新华人寿公司承保或提高保险费率。一审判决认定“鲍振利未向新华人寿公司尽到谨慎投保人的如实告知义务”是正确的。鲍振利在投保前住院六次、有吸烟史40年(每天2包)、有饮酒史(每天半斤);接受眼部玻璃体切割手术;接受核磁、X光、超声波、CT等检查,以上应告知的内容,鲍振利在投保前均未告知新华人寿公司。鲍振利在健康告知栏所列的事项,均是鲍振利应告知新华人寿公司的事项。这些事项的每一项内容都影响新华人寿公司是否承保、是否提高保险费率。新华人寿公司在一审法庭调查时提供了鲍振利在投保时的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、个人业务投保书、北京市仁和医院病历、理赔访谈记录及送达拒赔通知挂号信等,上述证据能够证明鲍振利未如实告知的事实,其中六次住院、鲍振利的生活习惯及各项检查足以影响新华人寿公司承保或提高保险费率。一审判决认为新华人寿公司没有提供证据证明是不正确的。2.一审判决认定新华人寿公司无权解除保险合同不正确。首先,按照《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,新华人寿公司有权解除保险合同。其次,新华人寿公司与鲍振利签订的保险合同对合同解除权有约定,投保人故意不履行如实告知义务,保险人有权解除合同。再次,鲍振利在投保前六次住院治疗、住院后手术进行各种检查、不良生活习惯,均没有在投保时如实告知新华人寿公司,这些足以影响保险人是否同意承保的事实没有告知保险人,保险人得知上述事实后解除保险合同并无不当。3.一审判决认定保险合同未被解除,保险人拒赔没有依据是错误的。保险事故发生后,鲍振利申请理赔,新华人寿公司经调查核实,认为鲍振利在投保时未履行如实告知义务,通知新华人寿公司因未履行如实告知义务而拒赔,解除保险合同并书面通知鲍振利,至此保险合同解除。一审判决认定“保险合同未解除”的依据不足。二、一审判决适用法律不正确。1.《中华人民共和国保险法》第二条是对保险的界定,与本案没有直接关联,不能支持一审判决的各项认定,更不能支持新华人寿公司应承担保险责任的结论。2.一审判决适用《中华人民共和国保险法》第十六条第1、2款支持其认定的内容是不正确的。3.一审判决引用《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第三条第2款支持一审判决的认定的内容是错误的。
    鲍振利辩称,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,同意一审判决,不同意新华人寿公司的上诉请求。事实和理由:本案涉及的险种是防癌专项保险,只要鲍振利之前没有得过癌症,投保后在保险期间发生癌症,新华人寿公司就应当赔偿。这是新华人寿公司的业务员向鲍振利反复确认的。鲍振利之前并未见过电子投保单,新华人寿公司向鲍振利推销该报销产品的业务人员仅询问了鲍振利是否有得癌史,并未询问其他问题,在《个人业务投保书》第2页关于财务及其他告知栏、健康告知栏中勾选“否”的选项是业务人员自行勾选的,并非询问鲍振利后,鲍振利的回答,与鲍振利无关。此外,新华人寿公司亦未证明病例调取的时间,鲍振利认为新华人寿公司在签订合同前就知道鲍振利的住院情况,而且住院情况与癌症无关。此外,鲍振利只是接到一个新华人寿公司于2017年1月12日打的电话,称要拒赔,但是至今鲍振利都没有收到解除合同的书面通知。
    鲍振利向一审法院起诉请求:1.判令新华人寿公司在《保险合同》承保范围内支付鲍振利保险赔偿款99293元;2.诉讼费用由新华人寿公司承担。
    一审法院认定事实:
    一、保险合同签订情况。2015年7月6日,新华人寿公司向鲍振利出具《电子投保申请确认书》,内容为:请您确认与本次投保申请有关的问卷、体检报告书及体检结论的各项陈述均准确无误,如您有未如实告知的情形,本公司有权依法解除保险合同。鲍振利在该确认书中手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”,并签名确认。鲍振利在《个人业务投保书》中,关于财务及其他告知栏、健康告知栏中,关于“是否累计吸烟超过20年,且每天吸烟超过20支”、“您是否每天饮白酒超过半斤”、“您最近12个月内是否有下列身体不适症状:反复咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难、咳血……视力下降、反复头痛、半年内体重减少5公斤以上”、“失明、短期内视力或听力下降”、“是否打算或现正在或过去2年内接受过X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜或肠镜等内窥镜、病理活检、验血、验尿等检查且结果提示异常”中均选择“否”。
    2015年7月7日,新华人寿公司向鲍振利出具《保险单》,内容为:1.投保人为鲍振利,被保险人为鲍振利,险种名称为康健吉顺定期防癌疾病保险;2.保险期间为2015年7月7日零时起至2030年7月6日二十四时止;3.基本保险金额10000元,保险费为每年1478元,交费方式为年交、交费期间15年、续期保险费交费日期为每年7月7日。
    同日,新华人寿公司向鲍振利出具《康健吉顺定期防癌疾病保险条款》,内容为:1.保险合同由保险单及所附康健吉顺定期防癌疾病保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、健康告知书、变更申请书、复效申请书、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成;2.癌症确诊保险金:被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年后,由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症,本公司按本合同基本保险额的五倍给付癌症确诊保险金,本项保险责任终止;3.癌症住院津贴保险金:被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年后,由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院住院治疗的,本公司按被保险人确诊患癌之日起的实际住院天数给付癌症住院津贴保险金。癌症住院津贴保险金每天为本合同基本保险金额的1%。每一保单年度内累计给付天数以180天为限;4.癌症手术保险金:被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年后,由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院实际实施手术治疗的,本公司对被保险人实际实施的每一次手术,按本合同基本保险金额给付癌症手术保险金。每一保单年度内癌症手术保险金累计给付次数以二次为限;5.癌症放、化疗保险金:被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年后,由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症且因癌症在本公司认可医院实际实施放、化疗治疗的,本公司对被保险人实际实施的放、化疗,按本合同基本保险金额的二倍给付癌症放、化疗治疗保险金。每一保单年度内癌症放、化疗保险金的给付次数以一次为限,保险期间内累计给付次数以十次为限;6.豁免续期保险费:被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年后,由本公司认可医院的专科医生确诊初次患本合同所指的癌症,您可免交被保险人确诊患本合同所指的癌症之日起的续期保险费,本合同继续有效;7.被保险人因下列1-4项情形之一,患本合同所指的癌症或者发生的癌症治疗行为,本公司不承担保险责任:(1)被保险人在非认可医院发生的癌症治疗行为;(2)被保险人在投保合同前已患癌症;(3)被保险人主动吸食或注射毒品;(4)核爆炸、核辐射或核污染。被保险人因上述第1项情形发生的癌症治疗行为,本公司不承担保险责任,本合同继续有效;被保险人因上述第2、3、4项情形患本合同所指的癌症或发生的癌症治疗行为,本合同终止,本公司向您退还保险金的现金价值;8.如住院费等单证中部分医疗费用已由社会基本医疗保险机构支付且收据原件无法提供的,则须提供上述单证的复印件;9.订立本合同时,本公司会向您明确说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时将在投保单、保险单上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明,未作提示或明确说明的,该免除本公司责任条款不产生效力。本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问,您应当如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本合同。您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任,并不退还本保险实际交纳的保险费。您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任,但将退还本保险实际交纳的保险费。本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,本公司不得解除合同,发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。该合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭;9.癌症的释义:是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:(1)原位癌;(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;(6)感染艾滋病毒或患艾滋病(注)期间所患恶性肿瘤。
    二、鲍振利癌症确诊及治疗情况
    2016年12月29日至2017年1月22日,鲍振利在北京市仁和医院住院24天,确诊为口腔癌,并进行化疗治疗。
    2017年2月8日至2017年2月20日,鲍振利在北京市仁和医院住院12天,诊断为口腔癌,并进行化疗治疗。
    2017年3月16日至2017年4月11日,鲍振利在北京大学国际医院住院26天,诊断为口底正中鳞状细胞癌,并于2017年3月27日,在该医院进行“口底肿物扩大切除术+人工皮植入术+左侧颈部淋巴结清扫术”一次。
    三、鲍振利投保前的健康情况
    2014年7月至2015年4月期间,鲍振利在北京市仁和医院住院六次。北京市仁和医院病案的住院记录中显示,鲍振利吸烟史40年,每天2包,饮酒史40年,每天半斤;接受眼部玻璃体切割手术;接受核磁、X光、超声波、CT等检查。
    四、保险合同履行情况
    2017年1月,鲍振利向新华人寿公司申请领取保险金。同年1月12日,新华人寿公司告知鲍振利解除保险合同。鲍振利已支付2015年及2016年年度的保险费,未交纳2017年度的保险费用。
    案件审理过程中,新华人寿公司称其在鲍振利要求支付保险金后,通过向北京市仁和医院调取病历,发现鲍振利未如实告知健康情况。但就病历调取时间,新华人寿公司未作出陈述,亦未在法院指定的期限内提交证据予以证明。


       一审法院认为
       一审法院认为,鲍振利与新华人寿公司之间的保险合同关系,系双方真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,应属有效。本案的争议焦点为:新华人寿公司是否就健康告知事项向投保人鲍振利询问,鲍振利是否履行如实告知义务;新华人寿公司解除保险合同的行为是否合法有效,新华人寿公司是否应当承担给付保险金的责任。
    第一、保险公司是否就健康告知事项向投保人鲍振利询问,鲍振利是否履行如实告知义务。本案中,鲍振利陈述其签字之日,保险代理人并未对个人业务投保书(电子版)上的询问事项进行具体询问。对此,一审法院认为,鲍振利关于投保过程的描述属于单方陈述,未提交证据予以证明,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条第二款规定:保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。鲍振利在《电子投保申请确认书》下方的投保人和被保险人签名处亲笔签字,意味着其认可个人业务投保书(电子版)内容中的告知事项属实。即使鲍振利关于投保书中的健康告知事项并非由其勾选的陈述是真实的,但经过鲍振利签字确认后,该填写内容也应当视为鲍振利的真实意思表示,对其具有拘束力。故一审法院认为新华人寿公司履行了询问义务。
    《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。鲍振利在投保前,曾在北京市仁和医院住院治疗,鲍振利应当知晓住院记录记载内容,故一审法院认定在新华人寿公司询问下,鲍振利未向新华人寿公司尽到谨慎投保人的如实告知义务。第二、新华人寿公司解除保险合同的行为是否合法有效,新华人寿公司是否应当承担给付保险金的责任。保险合同约定了投保人明确说明与如实告知义务:“本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问,您应当如实告知。您故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本合同。”保险法第十六条第二款亦规定投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。而“未如实告知的事项是否足以影响承保或提高保险费率”作为保险人因投保人违反告知义务而解除合同的事由的构成要件,应由新华人寿公司承担举证责任。本案中,新华人寿公司未就该构成要件提交证据证明,故一审法院认定新华人寿公司无权解除保险合同。保险人不承担保险责任是保险人解除保险合同的法律后果,本案保险合同未被解除的情况下,对双方仍具有拘束力,保险公司不得以投保人违反如实告知义务为由拒赔。故虽投保人违反如实告知义务,保险公司仍应按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。鲍振利所患疾病属于《康健吉顺定期防癌疾病保险条款》约定的癌症,故新华人寿公司应当支付鲍振利保险金86200元。因此,鲍振利要求支付新华人寿公司支付保险金99293元的诉讼请求中86200元的部分,一审法院予以支持;超出部分,一审法院不予支持。综上所述,一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条第一款、第二款,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条第二款之规定,判决:一、新华人寿保险股份有限公司于判决生效之日起十日内支付鲍振利保险金86200元;二、驳回鲍振利的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
    二审中,当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院另审理查明,新华人寿公司于2015年7月6日向鲍振利出具的《电子投保申请确认书》中载明:请您确认:您及被保险人已同意并授权本公司在必要时可随时向被保险人所诊治的医院或医师及有关机构,查询有关记录、诊断证明。2015年7月7日,新华人寿公司向鲍振利出具的《保险单》上载明业务员为龚亚军。
    关于鲍振利得癌前在北京市仁和医院住院病历的调取时间,一审法院曾指定期限要求新华人寿公司提交证据予以证明,但新华人寿公司未在法院指定的期限内提交证据予以证明。二审中,新华人寿公司亦未提交相关证据,仅主张,根据新华人寿公司的理赔流程,只有在被保险人提交理赔申请后,被保险人提交的理赔申请书中包含委托保险人调取相关病历等资料的权限,新华人寿公司才有权利去调取病历,行业惯例亦如此。鲍振利对此不予认可,主张关于投保人授权保险人调取相关记录、诊断证明的授权,早在最初的《电子投保申请确认书》中即有明确记载,新华人寿公司所称需等到理赔申请书提交后才有权利调取记录的说法是不真实的。鲍振利坚持认为,新华人寿公司没有提交证据证明其调取鲍振利病历的时间,可以认定新华人寿公司是在同意承保时即已知晓上述情况。
    二审审理过程中,新华人寿公司认可,投保人与业务员面商投保事宜的当时,投保人能见到的纸质文件仅包括《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》和《业务员告知书》,载有健康状况等询问问题的《个人业务投保书》等其他文件系电子形式,由业务员当面询问投保人后,由业务员在PAD上填写。新华人寿公司表示业务员都会当面询问《个人业务投保书》上的问题,根据投保人的回答进行填写。鲍振利则主张,新华人寿公司的业务员与鲍振利系亲属关系,面谈投保事宜时,业务员只询问了投保人有无得癌史的问题,没有询问其他问题,其他健康情况的相关问题选项都是业务员自己勾选的。就此,本院责成新华人寿公司的代理人当庭与业务员龚亚军打电话核实。新华人寿公司的代理人打通龚亚军的电话,使用免提功能,询问龚亚军与鲍振利是否系亲属关系,什么样的亲属关系以及是否向投保人询问了相关问题。龚亚军回答,其与鲍振利的儿媳是表亲关系,在投保时询问了投保人是否有得癌史。


       二审法院认为
       本院认为,《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款规定:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。本案中,新华人寿公司主张其就《个人业务投保书》中载明的健康告知事项向投保人鲍振利进行过询问,鲍振利未履行如实告知义务。鲍振利对此提出异议,认为新华人寿公司的业务员未就《个人业务投保书》中载明的健康告知事项进行过询问,仅询问了投保人是否有得癌史。在投保人和保险人就询问范围及内容产生争议的情况下,应由保险人就其询问范围和内容承担举证证明责任。
    本案中,新华人寿公司的业务员当庭认可其向鲍振利询问的问题系投保人是否有得癌史,是否有得癌史并不属于《个人业务投保书》中载明的健康告知事项,故新华人寿公司不能证明其询问范围及内容包括《个人业务投保书》中载明的健康告知事项。对于保险人未询问的范围和内容,投保人不负有告知义务。对于《个人业务投保书》中载明的健康告知事项与投保人实际健康状况不符的情况,并非由投保人未尽如实告知义务所致。
      
 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条第二款规定:保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但是对于此条中“代为填写”的理解,应当建立在保险人或者保险人的代理人对投保人实际进行询问的基础上。此外,根据本案查明的事实,鲍振利在书面签订《电子投保申请确认书》的当时,《个人业务投保书》还系电子形式,相关内容保存在业务员的PAD里,新华人寿公司未举证证明鲍振利看到或明知《个人业务投保书》的内容,鲍振利更未在《个人业务投保书》上签字确认。在此情况下,难以以鲍振利在《电子投保申请确认书》上的签字,来作为其对《个人业务投保书》中业务员填写内容确认的依据。一审法院以鲍振利在《电子投保申请确认书》下方的投保人和被保险人签名处亲笔签字,意味着其认可个人业务投保书(电子版)内容中的告知事项属实,并据此认定新华人寿公司履行了询问义务,鲍振利未向新华人寿公司尽到谨慎投保人的如实告知义务,属于查明事实和适用法律有误,本院予以纠正。
    在鲍振利未履行如实告知义务的前提下,需要进一步判断“未如实告知的事项是否足以影响承保或提高保险费率”。作为保险人因投保人违反告知义务而解除合同的事由的构成要件,确实应由保险人承担举证责任。但是“是否足以影响承保或提高保险费率”,是主观性较强的判断,法院应当在保险人举证的基础上,结合投保人未如实告知的事项的具体内容,未如实告知事项与健康和患癌可能性的关联程度,投保人未如实告知的主观恶意程度等因素进行综合判断。一审法院直接以新华人寿公司未就“未如实告知的事项是否足以影响承保或提高保险费率”提交证据证明为由,认定新华人寿公司无权解除保险合同,属于适用法律错误。但是,新华人寿公司提出鲍振利未尽如实告知义务足以影响新华人寿公司承保或者提高保险费率的上诉主张,其前提是鲍振利未尽如实告知义务。在该前提并不存在的情况下,新华人寿公司的上诉主张,依据不足,本院不予支持。
    综上所述,一审判决认定事实和适用法律虽有误,但裁判结果正确,故对新华人寿公司的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条规定,判决如下:
    驳回上诉,维持原判。
    二审案件受理费2282元,由新华人寿保险股份有限公司负担(已交纳)。
    本判决为终审判决。

审判长: 葛 红
审判员: 孙兆晖
审判员: 赵婧雪
二O一八年二月二十六日
法官: 助理姜源
书记员: 梁艺爽

联系地址:江苏省宿迁市律师大厦十楼

 

      (宿迁市公安局宿城分局向南300米)

 

      手机:13013900543(微信同号)


                          

  友情链接  
宿迁律师网 宿迁辩护律师网 宿迁法律顾问网 中金在线保险 中国保险服务网 大宿迁导航 宿迁律师网 宿迁人才网
新宿人才网 宿迁房产网 车辆违章查询 21世纪保险网 中国商业保险网 中国金融保险网 向日葵保险网 保险资讯网
中国保监会 中国保险学会 中国保险业协会 中国保险网 中国人寿 山东保险律师网 保险法律实务网 上海保险律师网
设为主页  |  收藏本站 |