如何进一步解决“理赔难”
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如何进一步解决“理赔难”

发布时间:2010/7/21  浏览数: 1719 次  浏览字体:[ ]
  

  保险“理赔难”问题形成的原因

  投保人方面,一是保险客户投保环节不谨慎, 签约时草率, 对条款理解不透彻, 为日后理赔埋下隐患; 对理赔程序及事项不太明了, 或存在误解, 也极容易在出险理赔时产生争议, 引发赔偿纠纷。二是保险客户对保险公司期望过高。一些消费者认为买了保险,当发生保险事故时可以全赔,而当理赔时往往认为保险公司是强势,蓄意让消费者不能获得全赔,从而造成对保险公司的误解。三是由于保险市场是一个信息不对称的市场,投保人可能无意或故意不履行如实告知义务,保险事故发生后保险公司不进行赔偿时,投保人会存在很大的不满。

  保险公司方面,一是部分保险公司对分支机构和人员缺乏有效管理,导致销售误导、核保不严等情况,由于这些业务前期埋下的隐患,造成出险后理赔困难。二是理赔工作与保险业的快速发展不相配套,公司理赔专业人才缺乏, 现有的理赔人员, 大多数不具备专业的理赔知识和能力, 办事效率低下, 每当出现复杂赔案时, 往往难以作出准确判断。三是市场的恶性竞争导致保费漏损,保险公司为了追求利润而只能拖赔惜赔,竭力挤压被保险人的赔款, 造成“理赔难”。

  外部环境方面,一是相关法律制度不健全。由于相关制度不健全, 理赔涉及的很多机构、部门, 如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明, 这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度, 拖延了理赔时间。二是保险行业理赔难的言论泛滥。社会上“投保容易理赔难”的舆论,致使群众一遇到保险理赔的纠纷就认为是保险公司的责任,没有正确的态度面对理赔。三是社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强, 如果能够有效利用这种力量, 对解决保险理赔难问题十分有益。目前,我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够, 对保险公司的影响甚微, 没有起到应有的督促作用。

  进一步解决好“理赔难”的几点建议

  新《保险法》的颁布实施,进一步明确、完善了保险合同的具体规定,着重加强了对被保险人利益的保护, 在一定程度上能减少“理赔难”的问题。在监管层面,可以从以下几个方面进一步解决好“理赔难”问题。

  (一)加强内控合规建设。

  一是督促保险公司完善内部管理制度。保险公司内部管理直接影响业务质量的高低,许多理赔案件的发生,就是由管理上的漏洞造成的。要督促保险公司健全内控制度,建立科学的理赔机制,提高理赔人员的素质。将保险消费者接受服务的满意度纳入到考核指标中,做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣;加强对结案率和未决赔款的考核力度,并将其与岗位目标考核内容挂钩,以评定优劣。二是清理保险条款中各类不合理的霸王条款,减少由于理赔纠纷引起的法律诉讼。三是进一步加强对保险公司的监督管理,加大违规处罚力度,增大保险公司的违规成本,从源头上切断保险公司主观上不按合同办事的动机。

  (二)加大信息披露力度。

  一是要加大保险业的透明度,对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布; 指定中立的信息披露渠道, 让社会公众及时、完整地掌握公司、产品和市场情况的重要信息, 改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。二是对产、寿险分别制定详尽、具体操作性强的理赔标准,并以规范性文件的形式发布;限定各家保险公司对手续齐全的赔案及时赔付的时间;监督检查各家公司的服务承诺、索赔须知、赔款计算方法等内容的公开情况,并对社会定期公布。三是建立良好的舆论导向,加强舆论监督,使其在理赔中起到促进保险业健康发展的作用。

  (三)提高保险代理人的从业标准,建立保险代理人诚信体系。

  保险代理人在我国保险业发展初期功不可没,但由于从业标准较低,从业人员素质不高,销售误导时有发生,不仅损害了广大投保人的利益,更扰乱了保险业的秩序,使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险代理人的从业标准,提升代理人素质,建立执业诚信档案,完善对代理人的监管,是减少保险纠纷的一个重要方法。同时,保险公司也要探索新途径来增加代理人的归属感,比如增加福利、职员制、员工持股等。

  (四)大力促进保险公估业发展。

  通过专业的保险公估公司接受保险当事人的委托,负责损失检验和理算工作,既可以使保险赔付趋于公平、合理,减少理赔纠纷,又可以促进保险公司优化内部结构,节省大量的人力、物力、财力。在美国等发达国家,保险公估人经营的承保和理赔业务,占到了全部保险人理赔和风险评估业务的80%,但目前我国保险公估业的发展才刚刚起步,整体水平还很低。因此,应该通过政策层面创造条件促进保险公估业发展,制定保险公估的实施细则、法规,对各险种的公估行为予以具体规定,将有助于保险公估行业的规范和健康发展,同时也能赢得保险双方当事人对保险公估人的信赖,减少“理赔难”的问题。

  (五)加强与公安等司法机关的联系,打击保险骗赔等违法行为。

  由于保险违法犯罪执法力度不够,保险理赔工作的正常秩序受到了较大威胁,骗赔行为屡见不鲜,这对保险正常理赔造成了很大的影响。执法不严、司法不公导致赔款逐年上升,助长了骗赔等保险欺诈行为的蔓延,严重损害了保险业的形象,客观上也助长了“理赔难”言论的泛滥。因此,应加强与公安等司法机关的联系,加大执法检查和司法监督,严厉打击保险骗赔等违法行为,以解决“理赔难”问题。

  近年来,随着监管力度的加大,保险市场秩序不断规范,但“理赔难”问题仍然未得到很好解决,极大阻碍了人们对保险的热情。如何解决“理赔难”的问题,将会关系到我国保险业下一步的发展方向。作者:夏学军

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