带病投保未告知 换肾后索赔遭拒
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带病投保未告知 换肾后索赔遭拒

发布时间:2009/11/30  浏览数: 2212 次  浏览字体:[ ]
  

案例简述

  王涛(化名)是昆明人,今年50岁,2002年9月20日和10月19日,其先后向某保险公司云南分公司购买了两份“康宁终身保险”。保险合同约定,王涛每年缴纳1020元保险费,基本保额1万元,如确诊重大疾病时,保险公司按两倍给付重大疾病保险金。自2002年起至2006年,王涛为自己所购买的两份保险共缴纳保费达10200元。

  2006年10月,王涛在医院体检时被医院确诊罹患“慢性肾功能衰竭”。2007年8月30日,他成功接受了换肾手术。2007年4月,他向保险公司提出理赔申请,要求该公司为自己的疾病“埋单”。

  2007年8月9日,保险公司出具《理赔处理意见通知书》,“我公司决定对此次给付申请做拒赔处理”,理由是“被保险人发现慢性肾功能不全15年,肾性高血压,2002年9月、10月两次投保康宁终身保险时,未如实告知”。

  今年8月6日,王涛对该保险公司云南公司和昆明公司提起诉讼,请求法院判令确认其所购买的两份“康宁终身保险”合同有效,由两被告支付其保险金4万元,同时承担相应的滞纳金、利息及自己维权支出的各项费用1万元。

  庭审中,两被告的代理律师均表示,王涛带病投保,故意隐瞒事实,不履行如实告知义务,“我们早就与其中止了合同,不承担责任,并不退还保费。”由于此案发生在新旧《保险法》交替之际,双方围绕保险合同是否已经解除、此案是否适用新《保险法》以及如何适用展开了激辩。

  从时间表分析合同是否已经解除

  以下为该案例的时间表:

  2002年9月20日和10月19日,其先后向保险公司云南省分公司购买了两份“康宁终身保险”。

  2006年10月,王涛在医院体检时被医院确诊罹患“慢性肾功能衰竭”。

  2007年4月,他向云南分公司提出理赔申请。

  2007年8月9日,昆明分公司出具《理赔处理意见通知书》,解除合同。

  2007年8月30日,他成功接受了换肾手术。

  2009年8月6日,王涛对云南公司和昆明公司提起诉讼。

  从时间表上可以看出,所有这些事件都是发生在新《保险法》开始实施的日期之前,应该适用于旧《保险法》。2007年8月9日保险公司按照旧《保险法》的规定已经解除了合同,而原告以至今没收到《理赔计算书》和《解除合同》书为由拒绝承认合同已经解除,原告律师以“没有根据法律规定通知到王先生。法律上指的通知,应当是书面通知,且有被通知人签名。”为由认为被告单方解除合同无效。笔者觉得原告在这一点上是站不住脚的,首先,第一个理由很脆弱,既然没收到,怎么知道保险公司拒赔了呢?其次,旧《保险法》中也没有规定保险人解除合同时要得到投保人的签字。从上述分析来看,可以认为保险公司已经解除了合同,不予赔偿。

  分析是否适用新《保险法》

  原告认为,最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释(一)第四条规定,保险合同成立于保险法施行前,保险法施行后,保险人以投保人未履行如实告知义务或者申报被保险人年龄不真实为由,主张解除合同的,适用修订后《保险法》关于“不可抗辩”条款的规定,即保险人必须在知情情况下30日内或者保险合同成立2年内解除保险合同。被告在事发两年之后,开庭之前的9月25日才拿出《解除合同》通知书,且并没有递交给原告,因此本案被告适用新《保险法》不可抗辩条款,应全额理赔。

  仔细分析一下原告的理由,就可以知道,该纠纷不适用于新《保险法》,因为保险公司并不是在《保险法》实施之后才要解除合同的,而是在9月25日即新《保险法》实施之前就拿出了《解除合同》通知书,所以解除合同有效。

  即使原告以“没有递交给原告”为由否认合同的解除,按照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)第五条第二款规定,“保险法施行前成立的保险合同,保险人知道解除事由,保险法施行后,自2009年10月1日起计算。”因此,保险人在10月30日之前,都有权解除保险合同。而开庭审理的日期为10月13日,所以完全有理由解除合同,不予赔偿。

    由该案例引发的思考

  这个案例引发了很多思考。

  在该案件中,保险公司也具有不可推卸的责任,保险就是为了给投保人提供保障的商品,如果保险公司很轻易地就接受了投保,而后又很容易地拒赔,这对投保人是很不公平的,也偏离了保险的宗旨,那么“理赔难”的问题将很难解决。

  新《保险法》的出台在很大程度上保护了投保人及被保险人的利益,例如“不可抗辩”条款以及理赔的一些时间限制等。新《保险法》的实施将会大大地减小“理赔”的难度,这对投保人和被保险人也是一种有利的保护。

  笔者认为值得重视的还有一个方面,即加强核保环节。第一,严格审核被保险人的条件,如身体健康状况,要进行严格的体检。第二,提高保险销售人员的素质,在投保人投保时,要对一切能够影响保单的情况进行提问,投保人要如实告知。这样既可以减少今后关于因为投保人未如实告知而解除合同的纠纷,也可以避免投保人投保之后遭到保险公司解除合同所带来的损失。

  新《保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”也可以说,保险人没有提出询问的,投保人可以不告知。笔者认为这里存在一个隐患,将来保险公司发现被保险人不符合投保条件例如患有重大疾病要求解除合同时,投保人也许会以“投保时保险人没有进行询问”为由拒绝解除合同,所以保险人在订立保险合同是一定要考虑周全并提出询问,这也就加大了订立保险合同的难度。

  虽然新《保险法》使得核保环节变得复杂和严格,但是笔者认为这是一种很大的进步,是保险业发展的必然趋势,也是保险业走向成熟的必经阶段。

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